为精神卫生保健带来精准治疗

我们的时代是定制化时代——商品和服务应根据个人需求量身定制的理念已融入我们的日常生活。如今，最具竞争力的雇主都在强调工作设计和灵活的工作安排，以招募顶尖人才，并确保员工与公司的良好契合。医学从业者越来越关注个体差异，甚至是基因层面的差异，以最大限度地提高治疗效果。

直到现在，研究人员才发现这金宝搏官网登录种个体差异的方法在治疗心理健康方面有多大的影响。APS James McKeen Cattell研究员Robert J. DeRubeis(宾夕法尼亚大学)在2017年波士顿APS年会上的颁奖致辞中详细介绍了他对影响心理健康治疗结果的因素的前沿研究。

在过去的几十年里，DeRubeis和他的同事们仔细地解开了临床世界中长期流行的几个假设。为了做到这一点，他们首先问了一个简单的问题:如果这个假设是真的，我们怎么知道?这种系统的方法使他们有了一些关键的发现，包括症状改善的稳定轨迹不一定会带来最好的结果。

在检查接受认知疗法治疗抑郁症的患者时，DeRubeis和当时的研究生Tony Tang发现，一些患者在几个疗程中保持相当稳定，然后突然出现明显的改善——研究人员称之为“突然获得”现象。金宝搏官网登录当他们听治疗过程的录音时，他们发现患者开始谈论他们是如何重新考虑事情的，在这种突然的收获之前，他们在治疗中采取了不同的观点。

虽然在治疗结束时，患者在贝克抑郁量表上的得分可能相对相似，但额外的研究结果显示，与那些遵循稳定轨迹的患者相比，那些表现出突然好转的患者更有可能维持这种好转，甚至表现出进一步的改善。

另一项研究表明，患者症状的严重程度也对治疗是否有效起着作用。将药物与安慰剂进行比较，DeRubeis及其合著者发现，药物对症状严重的患者效果良好，这与之前的研究一致。但是，对于最有可能出现在诊所寻求治疗的患者来说，药物和安慰剂似乎同样有效:那些症状温和的患者。

该研究结果发表在《美国医学会杂志》2010年，该研究颠覆了药物对治疗抑郁症一定有益的流行观念。这篇论文获得了大量的报道，DeRubeis甚至收到了医生和病人的威胁邮件，他们认为这一发现不应该发表。

尽管如此，研究人员仍在继续推动临床科学的边界。

临床研究历来关注的是治疗或患者群体的主要效果，研究哪种治疗最有效或哪种患者群体的疗效最好。通常，这些主效应研究表明，两种治疗方法在结果上产生非常小的差异，或者特定的治疗机制似乎有微小的影响。

这些发现可能是由于治疗提供或结果测量方面的问题，也可能是我们对相关过程的直觉是错误的。但DeRubeis说，一个同样可能的解释是，我们的直觉不能解释患者之间的差异。

数据显示，在特定人群中，一些患者自发缓解，而另一些患者的症状似乎难以治愈。这些患者接受的治疗类型几乎无关紧要——强治疗和弱治疗将同样有效或同样无效。

在这两个极端之间存在着所谓的“容易相处的病人”、“顺从的病人”和“有挑战性的病人”。容易治疗的患者必然会有一定的改善，如果接受最低限度的治疗，就会达到最大程度的改善。另一方面，顺从的患者反映了他们的治疗:如果不治疗，他们没有任何改善，弱治疗有中度改善，强治疗有最大改善。

认识到这些不同的反应模式对于得出治疗效果的结论至关重要。通过计算机模拟，DeRubeis和同事们在一项比较两种治疗方法的研究中表明，这类患者的分布对研究结果产生了巨大的影响。

想象一下，例如，一个假设的强治疗在某些结果测量上平均产生了55分的变化，而一个假设的弱治疗产生了45分的平均变化。如果你要比较两种治疗方法，每组60名患者，你会期望标准化的平均差异为10点，汇总的标准偏差为15 -具有这些基本特征的研究将产生相当大的影响d=正。

但是当DeRubeis和他的同事模拟了总共1000项研究，使用不同的患者分布时，结果相差很大。

例如，在一项对所有患者都很顺从的研究中，强治疗和弱治疗之间的结果差异仍然很明显，产生的效应大小为d=正。

然而，临床实践永远不会有一群完全顺从的病人。当研究人员改变分布金宝搏官网登录，使其主要包含柔韧的患者，并混合一些其他患者时，他们发现效应量下降到d=相关性较高。对于一个更倾斜的样本，效应量进一步下降，到d=。。

DeRubeis指出:“如果是0.24，你可能无法发表这项研究。”“首先，因为它不会有什么意义。然后你会说，'好吧，这些治疗方法都差不多- 0.24，谁在乎呢?’”

另一项有实际患者数据的研究表明，这些发现不仅仅是假设。与荷兰研究人员Annemieke van Straten金宝搏官网登录(阿姆斯特丹自由大学)和Bea Tiemens(内梅亨大学)合作，DeRubeis和当时的研究生Lorenzo Lorenzo- luaces研究了在社区环境中进行的抑郁症治疗随机对照试验的数据。

在总体水平上，这些治疗似乎同样有效。

然后，研究小组构建了一个多变量模型，在这个模型中，他们将不同的反应模式量化为一个维度，其中包括就业状况、重性抑郁症复发和睡眠质量等个人层面的因素。

正如他们预测的那样，反应类型和治疗类型之间的相互作用是有很重要的意义。对于那些在反应类型维度上看起来相对富裕的患者来说，治疗模式似乎并不重要。但对于那些在这方面表现最差的人来说，认知行为疗法明显比其他疗法更有效。

DeRubeis说，这非常明确地表明，“重要的是患者是谁，而不仅仅是治疗方法是什么。”

一般来说，这种精算方法需要检查数据集，确定多个潜在的调节器，并使用这些调节器来生成和测试预测模型。在之前工作的基础上，DeRubeis和同事们开发了一个“个性化优势指数”(PAI)，它量化了治疗方案和患者特征之间的不同相互作用。研究人员金宝搏官网登录注意避免过度拟合这些模型，他们的目标是只包括那些从临床角度有意义的调节因子。

有了PAI，研究人员可以确定哪些患者金宝搏官网登录在不同的治疗方法下会表现出非常不同的结果。它还可以识别出那些预计在不同治疗中表现出相当相似结果的人。DeRubeis和经常合作的APS研究员Steven D. Hollon(范德堡大学)研究了一项主要研究结果于2016年发表的研究数据，发现PAI方法可以在患者样本中推广。

在这项研究中，研究人员想要确定哪些患者金宝搏官网登录会从现有的基于药物的治疗计划中加入认知疗法中获益最大。

“大多数指南都说，对于症状严重的患者，确实需要联合治疗，”DeRubeis说。“我们感兴趣的是，我们是否可以用多变量配置文件做得更好。”

DeRubeis、Hollon和同事利用纳什维尔和芝加哥患者的数据开发了一个模型。模型中包括了通常反映病例难度的因素，如先前发作的次数、早期发病和兴趣丧失。问题是:该模型是否适用于费城的另一组患者?

一些患者在汉密尔顿抑郁量表(HDI)上得分较低，也被模型确定为需要较低强度的治疗。研究结果表明，这些患者在没有将认知疗法加入治疗计划的情况下，病情有所好转。其他患者的HDI得分很高，被认为表现很差——这些人在开始接受认知治疗后表现出明显的改善。

但最有趣的结果发生在患者的抑郁评分和模型预测表明不同的治疗方法时。

数据显示，HDI评分严重但模型预测会改善的患者没有从额外的认知疗法中获益。而那些HDI得分较低但预计预后较差的患者，则显示出将认知疗法与药物相结合的巨大益处。

DeRubeis说，这些数据显示了“将信息整合在一起的希望”。“我们发现这不是微不足道的。这些差异将有助于指导患者接受更好的治疗。”

考虑到一些治疗方案比其他治疗方案更密集或更昂贵，这一点尤其重要。了解更容易接受的方法——例如从改变生活方式开始或电子疗法——对一些患者是有效的，可以帮助临床医生制定适当的治疗计划。

DeRubeis继续扩大这项工作的范围，与世界各地的研究人员接触并合作。金宝搏官网登录他希望通过进行前瞻性研究，对这些精算模型进行最严格的测试。

他说，以前的工作“给了我们信心，这些东西不会在运输时被冲走。”“但真正的测试，也就是让卫生系统甚至可能考虑实施这些东西的测试，是我们将前瞻性地测试这些东西，最好是在其他地方测试，而不是在它们已经开发的地方。”